АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ СПЕЦИАЛИСТА

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________________________
2. Дата рождения _________________________________________________________________________
3. Сведения об образовании ________________________________________________________________
(сведения об уровне образования – высшее (среднее) профессиональное образование) _________________________________________________________________________________________
(наименование образовательной организации, диплом – номер, дата выдачи, специальность) _________________________________________________________________________________________
(документ о прохождении первичной аккредитации (интернатуры; ординатуры) – номер, дата выдачи, специальность)

Сведения о дополнительном профессиональном образовании, периодической аккредитации:

Наименование документа (сертификат, свидетельство, удостоверение), номер, дата выдачи 	Присвоенная специальность, либо  
тема обучения	Наименование образовательной организации, выдавшей документ	

			

4. Сведения о трудовой деятельности (во всех организациях на должностях медицинских или фармацевтических работников, включая совместительство):

Даты начала и окончания трудовой деятельности
(по текущей должности указать, что работает по настоящее время)	Должность	Наименование организации-работодателя	Адрес местонахождения организации-работодателя	

				

__________________________________________________
(подпись работника кадровой службы и печать отдела кадров организации, работником которой является специалист)

5. Общий стаж работы на должностях медицинских или фармацевтических работников ____ лет.
6. Наименование специальности, по которой проводится аттестация для получения квалификационной категории ________________________________________________________________________________
7. Стаж работы по данной специальности _______ лет.
8. Сведения об имеющейся квалификационной категории по специальности, по которой проводится аттестация, дата ее присвоения _____________________________________________________________
9. Сведения об имеющихся квалификационных категориях по иным специальностям ________________
10. Сведения об имеющихся ученых степенях и ученых званиях, датах их присвоения _______________
11. Сведения об имеющихся печатных научных трудах, датах и местах их публикации _____________
12. Сведения об имеющихся изобретениях, рационализаторских предложениях, патентах, регистрационных номерах и датах выдачи удостоверений  ______________________________________
13. Знание иностранного языка _____________________________________________________________
14. Место работы (с указанием адреса местонахождения организации) и рабочий телефон ___________
15. Почтовый адрес для осуществления переписки по вопросам аттестации ________________________
16. Электронная почта для осуществления переписки по вопросам аттестации _____________________
17. Характеристика на специалиста: _________________________________________________________
(сведения о результативности профессиональной деятельности специалиста, 
деловых и профессиональных качествах)

__________________________________________________
(подпись руководителя и печать организации, работником которой является специалист)

18. Заключение аттестационной комиссии: 

Присвоить / Отказать в присвоении ______________________________ квалификационную(-ой)
 							(высшая, первая, вторая)
категорию(-и) по специальности (должности) _________________________________________________
(наименование специальности (должности))

«_____» _________________ 20____ г. 	№ _________
       (реквизиты протокола заседания экспертной группы)

Ответственный секретарь 
экспертной группы 				____________			_____________________
    (подпись) 				(Ф.И.О.)